Mastektomia – czym jest dokładnie taki zabieg?

Mastektomia jest to, mówiąc wprost, odjęcie piersi. Pierwotnie zabieg ten polegał na usunięciu całej piersi wraz ze skórą oraz kompleksem otoczka-brodawka sutkowa (lub nawet w wersji rozszerzonej wraz z mięśniami piersiowymi). W ciągu ostatnich 15 lat postęp w medycynie onkologicznej spowodował, że zaczęto stosować modyfikację tak wyglądającej mastektomii klastycznej. Nowa, oszczędzająca wersja mastektomii polega na odjęciu gruczołu piersiowego, ale podskórnie – nie usuwając więc skóry i kompleksu otoczka-brodawka. Ta odmiana zabiegu bardzo zyskała na popularności, ponieważ pozwala w bardzo estetyczny sposób odtworzyć usuniętą pierś.

Obecnie zadaniem chirurga onkologa jest nie tylko usunięcie guza w stopniu, w którym jest to bezpieczne z punktu widzenia nawrotu choroby, ale jest on zobowiązany również do dbałości o odpowiedni efekt kosmetyczny leczenia. Dlatego ten typ mastektomii podskórnej mimo, że jest zabiegiem trudniejszym technicznie do wykonania niż mastektomia w wersji klastycznej, jest obecnie powszechnie stosowany. Należy go wykonywać bardzo umiejętnie, w taki sposób, aby tkanki, które zostają podstawione nie obumarły oraz tak, aby zostały pozostawione w wersji minimalnej, po to żeby żadne komórki rakowe w niech się nie zachowały i aby nie doszło do nawrotu choroby. Trudność polega również na właściwej rekonstrukcji piersi, która musi być wykonana od razu po mastektomii podskórnej. Woreczek w postaci płata skórnego wraz z otoczką i brodawką nie może pozostać pusty.

Mastektomia służy usunięciu guza i jest radykalnym sposobem leczenia nowotworu złośliwego piersi. Należy jednak wiedzieć, że obecnie w usuwaniu pierwotnego guza stosuje się oprócz mastektomii również zabiegi oszczędzające pierś. Leczenie oszczędzające polega na tym, że usuwany jest jedynie guz, czyli nowotwór, wraz z pewnym marginesem zdrowych tkanek. Operacje oszczędzające piersi dzieli się na różne poziomy pod względem ich rozległości i stopnia trudności, natomiast w przeciwieństwie do mastektomii nie polegają one na usunięciu gruczołu piersiowego w całości, ale właśnie w mniejszym lub większym fragmencie. Należy mieć więc świadomość, że operacje nowotworów piersi to obecnie bardzo rozbudowana grupa zabiegów nie tylko w postaci radykalnej, jaką jest mastektomia.

Kto powinien poddać się mastektomii?

Mastektomia polegająca na usunięciu całego gruczołu piersiowego wraz z przynależącymi do piersi węzłami chłonnymi pachowymi jest niezbędna w przypadku chorych z grupy najwyższego i wysokiego ryzyka, czyli z mutacją genów BRCA1/2 lub częstym występowaniem nowotworów piersi i/lub jajnika w rodzinie.

W związku z tym, że tylko część nowotworów piersi (od kilku do kilkunastu proc.) powstaje na podłożu mutacji genetycznej lub jest związana ze znacznym obciążeniem rodzinnym nie wszystkie operacje guzów piersi muszą być mastektomią. Obecnie bardzo często stosuje się również opisane operacje oszczędzające (dotyczy ok. 60 proc. pacjentek). Są one popularne z uwagi na fakt, że kobieta nie ma przy tym poczucia drastycznego okaleczenia.

Leczenie oszczędzające można zaproponować kobietom nieobciążonym genetycznie, u których stosunek wielkości guza do rozmiaru piersi oraz jego lokalizacja dają nadzieję na dobry efekt zarówno onkologiczny jak i kosmetyczny po operacji.

Jeśli natomiast istnieje ryzyko, że guz mógłby się odnowić lub ma on postać wieloogniskową, więc nie da się usunąć tylko fragmentu piersi albo ostateczny efekt kosmetyczny przy zastosowaniu operacji oszczędzającej, ze względu na zbyt duży rozmiar guza w stosunku do wielkości piersi, byłby niesatysfakcjonujący, wówczas stosuje się mastektomię.

Natomiast, gdy konieczne jest właśnie przeprowadzenie mastektomii, jej wersję podskórną możemy wykonać, gdy guz leży na tyle daleko od skóry i brodawki lub klatki piersiowej, że jego usunięcie z zachowaniem tych struktur nie będzie dawało ryzyka onkologicznego. Do takiego zabiegu mogą być również zakwalifikowane kobiety, których struktury tkanki podskórnej są dobrej jakości i nie będą obciążone ryzykiem obumarcia po zabiegu.

Mastektomia to zabieg, który można też wykonać profilaktycznie. W jakich przypadkach jest wskazana?

Obustronną mastektomię redukującą ryzyko zachorowania na raka piersi (Risk-Reducing Mastectomy) wykonuje się u kobiet z grupy bardzo wysokiego ryzyka (jest ponad 10 razy większe niż u reszty populacji). Głównym wskazaniem do poddania się zabiegowi są stwierdzone mutacje genowe o wysokiej penetracji (geny BRCA1 i BRCA2). Szacuje się, że ryzyko wystąpienia raka piersi u nosicielek mutacji genu BRCA1 sięga 56-80 procent. Zabieg można rozważyć również w przypadku, gdy wykluczono mutacje, ale stwierdzono jedynie istotne obciążenie rodzinne. Operacje refundowane przez NFZ przysługują kobietom, które miały dwa zachorowania wśród krewnych pierwszego i drugiego stopnia przed 50 rokiem życia albo trzy przypadki raka piersi lub jajnika w dowolnym wieku w rodzinie.

Gdy występują tego typu czynniki można rozważać wykonanie profilaktycznej amputacji piersi. Nie są to jednak bezwzględne wskazania. Decyzja o poddaniu się profilaktycznej mastektomii jest bardzo trudna i powinna być podjęta świadomie i bez żadnych nacisków przez kobietę. Profilaktyczna mastektomia to poważny i skomplikowany zabieg operacyjny, często połączony z wszczepieniem sztucznego materiału. Pamiętajmy, że decyzja może wiązać się z pogorszeniem jakości życia oraz ryzykiem powikłań po tak poważnych operacjach (mogą wystąpić trudności w gojeniu się ran, krwawienia, infekcje, czy deformacje i blizny). Lekarz powinien przedstawić, jakie ryzyko niesie za sobą niepodejmowanie żadnych działań oraz jakie są możliwości prewencji, czyli zapobiegania zachorowaniu na raka piersi.

Należy również wiedzieć, że choć tego typu zabiegi usuwania piersi pozwalają znacząco zmniejszyć ryzyko wystąpienia nowotworu piersi (nawet o 90-95 proc.), to nigdy nie zagwarantują, że rak na pewno się nie rozwinie.

Ponieważ rak piersi jest nowotworem złośliwym powstającym z komórek gruczołu piersiowego, zabieg obustronnej mastektomii profilaktycznej polega na usunięciu samego gruczołu, który stanowi największe zagrożenie. Skóra, brodawka oraz od 3-15 proc. gruczołu piersiowego zostaje pozostawionych. Następnie, jeśli pacjentka chce i się do tego kwalifikuje (nie wszystkie kobiety kwalifikują się do jednoczesnej rekonstrukcji piersi, ponieważ przeciwskazaniem mogą być cukrzyca, nadwaga, a także otyłość.), może w trakcie jednej operacji mieć wykonaną rekonstrukcję gruczołu.

Operacje tego typu zawsze wiążą się z istotnym okaleczeniem. W przypadku mastektomii mówimy o wpływie na wygląd fizyczny. Taka operacja nie ma znaczącego wpływu na funkcjonowanie organizmu. Jednak kobiety rozważające zabieg profilaktycznego usunięcia piersi boją się przede wszystkim utraty kobiecości, problemów w relacjach z partnerem i stygmatyzacji społecznej. Dlatego przy każdej operacji zmniejszającej ryzyko zachorowania na nowotwór dąży się do tego, aby okaleczenie było jak najmniejsze. Kompensuje się to poprzez dobranie odpowiedniej techniki operacyjnej i dodatkowe działanie pooperacyjne. Każda kobieta, a przede wszystkim obciążona genetycznie, powinna podjąć odpowiednią profilaktykę zachorowania na raka piersi. Mastektomia jest jej najbardziej radykalną formą.

Niektóre kobiety obciążone genetycznie mogą uważać, że lepiej poddać się mastektomii, niż martwić i badać. Trzeba jednak pamiętać o tym, że nie każda kobieta jest tak samo obciążona i nie ma pewności czy zachoruje na nowotwór piersi. Należy bardzo mocno wyważyć, czy nie warto znacząco zmienić tryb życia, wyeliminować przyzwyczajenia i postawić na regularne badania, czy na własne życzenie pozbawiać się zdrowych piersi.

jak-uchronic-sie-przed-rakiem_11

Tak, mastektomia jest refundowana wraz z rekonstrukcją piersi. Podobnie jak profilaktyczna mastektomia u osób z grupy wysokiego ryzyka wraz z odtworzeniem piersi jest świadczeniem gwarantowanym przez NFZ dla pacjentek z grup wysokiego i bardzo wysokiego ryzyka zachorowania na nowotwór złośliwy piersi.

jak-uchronic-sie-przed-rakiem_12

Trzeba mieć świadomość, że tego typu operacje są zawsze skomplikowane, i że istnieje pewien odsetek niepowodzeń. Może dojść do powstania krwiaka, rozwoju infekcji. W najgorszym przypadku po mastektomii podskórnej może dojść do martwicy skóry.

jak-uchronic-sie-przed-rakiem_15

Oczywiście bywają sytuacje, że po mastektomii pacjentka musi podjąć dalsze leczenie uzupełniające w postaci radioterapii, chemioterapii, hormonoterapii czy immunoterapii. Jednak to tak naprawdę zależy od indywidualnego przypadku chorej – od stopnia zaawansowania jej nowotworu, od tego, jakie są jego czynniki biologiczne. Sam zabieg w tym przypadku ma na to mniejszy wpływ. Natomiast po leczeniu oszczędzającym pacjentka zawsze musi przejść radioterapię.

jak-uchronic-sie-przed-rakiem_16

Tak. Po mastektomii podskórnej od razu wykonuje się rekonstrukcję piersi, nie może to być odroczone w czasie. Do zastąpienia usuniętego miąższu używa się najczęściej materiałów syntetycznych w postaci protez, które zakłada się jak w klasycznej chirurgii plastycznej – pod mięśnie piersiowe, bądź też pokrywa się je materiałami nazywanymi popularnie „sztuczną skórą”. Implant jest oklejany przez macierz kolagenową pozbawioną elementów morfotycznych pochodzenia zwierzęcego i wkładany pod skórę.

Chirurg ma obowiązek przyłożyć dużą wagę do estetyki efektu końcowego zabieg. Dlatego czasami wykonuję się również od razu korektę drugiej piersi. Zdarza się, że pacjentki stojące przed zabiegiem usunięcia piersi proszę o zmianę wielkości piersi – zarówno tej odtwarzanej jak i drugiej, która jest pozostawiona.

Czasem nie ma możliwości przeprowadzenia usunięcia piersi z jednoczesną rekonstrukcją np. gdy piersi nie mają odpowiedniej budowy – są zbyt duże lub zbyt opadające. W związku z tym spodziewany efekt kosmetyczny nie byłby zadowalający. Jeżeli pacjentka będzie miała radioterapię, wówczas z odbudową piersi również warto zaczekać do zakończenia leczenia. Wykonuje się wtedy klasyczną mastektomię, z zamiarem wykonania rekonstrukcji po pewnym czasie.